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Passo 1 di 5

NOME*
COGNOME*
DATA DI NASCITA*
LUOGO DI NASCITA*
CITTÀ DI RESIDENZA*
MAIL*
TELEFONO*
SELEZIONA CENTRO*
OBIETTIVO*
Note

MISURE CORPOREE
Peso (kg)*
Massa grassa (%)*
Muscoli (%)*
Acqua (%)*
Ossa (kg)*
Circonferenza vita (cm)*
Circonferenza fianchi (cm)*
Circonferenza radice coscia destra (cm)*
Circonferenza coscia sopra ginocchio destro (cm)*
Circonferenza radice coscia sinistra (cm)*
Circonferenza coscia sopra ginocchio sinistro (cm)*
Circonferenza polpaccio medio destro (cm)*
Circonferenza polpaccio medio sinistro (cm)*
Circonferenza caviglia destra (cm)*
Circonferenza caviglia sinistra (cm)*
ATTIVITÀ FISICA
Che tipo di attività svolgi?*
Quanto tempo in media ti sposti a piedi con passo sostenuto e/o in bicicletta durante la giornata nel tempo libero?*
Quanto tempo spendi seduto/sdraiato durante la giornata fuori dal lavoro (ad esempio davanti al computer/televisione)?*
Quante ore dedichi alla settimana ad attività di media intensità nel tempo libero (giardinaggio, yoga, pulizie intense, golf, camminate veloci)?*
Pratichi attività sportiva intensa nel tuo tempo libero (corsa, calcio, palestra, nuoto)?*
POSTURA
Dismetria arti inferiori - La dismetria è una differenza significativa di lunghezza tra gamba Dx e gamba Sx, chiedere alla persona se stata diagnosticata da un medico tramite misurazione degli stessi. Se compensata, il soggetto in esame utilizza un tacco o rialzo all’interno della calzatura.*
Triangolo della taglia - Il triangolo della taglia viene definito come lo spazio vuoto delimitato lateralmente dal profilo mediale delle braccia e medialmente dal profilo del fianco. Se diversi tra loro, vengono definiti asimmetrici.*
Morfologia del piede - Il piede viene definito pronato qualora sia eccessivamente inclinato verso l'interno. Con supinato ci si riferisce al caso contrario.*
Traumi o interventi chirurgici importanti - Fratture, distorsioni ed eventi che possano aver portato all'immobilizzazione o ad un uso parziale per un prolungato periodo di tempo, ad esempio di un arto inferiore, in modo da provocare atteggiamenti di*
Dolori alle articolazioni*
Frequenza dei dolori alle articolazioni*
Problematiche rachide*
Rachide - Frequenza dei dolori*
Trattamenti farmacologici e/o manipolazioni per alleviare i dolori*
Note

PASTI
Fai colazione?*
Quali pasti consumi al giorno (esclusa la colazione)?*
Quale di questi schemi ti rappresenta meglio (a pranzo e cena)?*
FREQUENZA ALIMENTI
Pasta/Riso/Cereali*
Che tipo?*
Pane*
Che tipo?*
Patate*
Pizza/Focaccia/Panini/Tramezzini/ecc*
Carne*
Quali tra questi tipi di carne consumi con più frequenza?*
Pesce*
Quali tra questi tipi di pesce consumi con più frequenza?*
Formaggi*
Quali tra questi tipi di formaggi consumi con più frequenza?*
Salumi (carni conservate, da considerare anche panini)*
Quali tra questi tipi di salumi consumi con più frequenza?*
Verdura*
Legumi*
Frutta secca a guscio (noci, mandorle, nocciole, pinoli, arachidi)*
Quante uova consumi?*
Quali tra questi condimenti utilizzi più frequentemente?*
Quanta frutta consumi?*
BEVANDE E DOLCI
Quanta acqua bevi al giorno?*
Consumi bibite gasate zuccherine (cola, aranciata, gazzosa, etc)?*
Mangi dolci (torte, gelati, cioccolata, caramelle etc)?*
Quali dolcificanti utilizzi?*
Consumi alcolici?*
Note

Passo 1 di 5

MISURE CORPOREE

ATTIVITÀ FISICA

POSTURA

PASTI

FREQUENZA ALIMENTI

BEVANDE E DOLCI

Valuta il tuo livello di infiammazione rispondendo alle seguenti domande
MAI = 0
SPESSO = 1
SEMPRE = 2

Valuta il tuo livello di sonnolenza diurna nelle seguenti attività
NON TI ADDORMENTI MAI = 0
LEGGERA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 1
MODERATA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 2
ALTA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 3

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MISURE CORPOREE

ATTIVITÀ FISICA

POSTURA

PASTI

FREQUENZA ALIMENTI

BEVANDE E DOLCI

Valuta il tuo livello di infiammazione rispondendo alle seguenti domande MAI = 0 SPESSO = 1 SEMPRE = 2

Valuta il tuo livello di sonnolenza diurna nelle seguenti attività NON TI ADDORMENTI MAI = 0 LEGGERA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 1 MODERATA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 2 ALTA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 3

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SPESSO = 1
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Valuta il tuo livello di sonnolenza diurna nelle seguenti attività
NON TI ADDORMENTI MAI = 0
LEGGERA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 1
MODERATA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 2
ALTA POSSIBILITÀ DI SONNECCHIARE O DORMIRE = 3